带下病的辨证施治
带下病的辨证施治
□刘 彦
带下病是指带下量明显增多或减少，色、质、气味发生异常，或伴有全身或局部症状者，分为生理性带下和病理性带下。《沈氏女科辑要笺正》中记载：“带下，女子生而即有，津津常润，本非病也。”此为生理性带下。《沈氏女科辑要笺正·带下》中记载：“如其太多，或五色稠杂及腥秽者，斯为病候。”此为病理性带下，即带下病。
带下病的形成与任带二脉关系密切。而任脉不固，带脉失约，主要由肾、脾、肝诸脏病变及外邪侵犯所致。肾气不固、脾虚湿滞、肝郁化火、湿热湿毒等，均可导致带下病的发生。正如《傅青主女科》记载：“夫带下俱是湿症，而以带名者，因带脉不能约束，而有此病，故以名之，盖带脉通于任督，任督病而带脉始病。带脉者，所以约束胞胎之系也。带脉无力，则难以提系，必然胎胞不固，故曰带弱则胎易坠，带伤则胎不牢。然而带脉之伤，非独跌闪挫气已也，或行房而放纵，或饮酒而癫狂，虽无疼痛之苦，而有暗耗之害，则气不能化经水，而反变为带病矣……”
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带下病临床多见虚实夹杂、寒热错杂。其中，肾脾阳虚、湿热下注为常见证型。先天不足，或年老肾衰，或久病及肾而致肾阳不足，命门火衰，火不生土，脾肾阳虚；复加摄生不甚，或洗涤用具不洁，或久居阴湿之地，或因手术损伤，以致湿热湿毒、病虫之邪由外而入。内外合邪，任脉不固，带脉失约而发病。
带下病常见带下色黄量多，有臭味，腰膝酸软或伴疼痛，喜暖畏寒，小便清长或尿不尽，夜尿增多，大便稀溏或五更泄泻，腹胀，纳差，舌淡苔黄腻，脉沉细。
笔者认为，临床治疗带下病，以健脾除湿、温肾止带、清热(毒)利湿止带贯穿始终。方用加减逍遥散加味或完带汤加减等。
常用药物：山药、芡实、覆盆子、杜仲、白果、白术、茯苓、薏苡仁、黄柏、车前子、蒲公英、荆芥穗、柴胡、甘草等。
加减应用：湿热重者加败酱草、椿根皮、苦参、川萆薢；少腹有肿块，伴疼痛者合桂枝茯苓丸以活血化瘀，消症散积；腹痛较甚者加香附、元胡；纳差者加鸡内金、荷叶、陈皮；腰酸痛甚者加续断、桑寄生、狗脊；腹胀甚者加厚朴、枳壳。
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案例分享
王某，女性，51岁。患者右下腹痛1个月余，曾服用消炎利胆片，症状减轻；没过多久，右下腹痛再次出现，且尿频，夜尿量多，腰酸痛，白带色黄量多，纳差，腹胀，寐差，便溏，舌淡苔黄腻，脉沉细。
查体：右下腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。
处方：山药15克，芡实15克，覆盆子20克，杜仲15克，白果10克，白术15克，茯苓20克，薏苡仁30克，黄柏15克，车前子(包)15克，蒲公英30克，荆芥穗10克，柴胡10克，鸡内金10克，元胡10克，枳壳10克，甘草10克。共7剂，水煎，每天1剂，分3次温服。
患者服药后，诸症减轻。效不更方，嘱咐患者继续服用14剂，巩固疗效。
随访患者，已无腹痛和带下等。笔者嘱咐患者注意饮食调养。
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按：患者为带下病，辨证为脾肾阳虚，湿热下注。脾肾阳虚为本，湿热带下为标，肾阳亏虚，失于温煦，故下腹疼痛(当为隐痛)，消炎利胆片有清利湿热之味，故起效。但治标不治本，故反复。腰为肾之府，肾虚故腰酸痛。肾阳不足，命门火衰，封藏失职，故尿频；水不化气，则夜尿增多；脾肾亏虚，外感湿热之邪，则带下量多，色黄(或有臭味)；肾阳虚不能上温脾阳，则大便溏薄；脾虚运化失职，则纳差、腹胀；尿频、夜尿增多自然影响睡眠；舌脉为本虚标实之象。
方中山药、芡实补脾益肾，固涩止带；覆盆子、杜仲补益肝肾，固精缩尿，且杜仲善治肾虚腰痛，以上4味药材为君药。白果收涩止带，兼除湿热；白术补脾祛湿，茯苓、薏苡仁健脾利湿，均为臣药。黄柏清热燥湿，车前子、蒲公英清热利湿；荆芥穗祛风胜湿，柴胡升举阳气，二药得白术而升发脾胃清阳，使湿浊得化；鸡内金消食健胃，佐助白术、茯苓、薏苡仁，且有利下之功；元胡辛散温通，为活血行气止痛之良药；枳壳辛行苦降，长于行气除胀，以上药材并为佐药。
甘草功用有三：一是味甘能缓，善于缓急止痛；二是生品微寒，可清热解毒；三是调和药性，为佐使之药。诸药共奏益肾健脾、清利湿热之功。
(作者供职于郑州市中医院), 百拇医药
□刘 彦
带下病是指带下量明显增多或减少，色、质、气味发生异常，或伴有全身或局部症状者，分为生理性带下和病理性带下。《沈氏女科辑要笺正》中记载：“带下，女子生而即有，津津常润，本非病也。”此为生理性带下。《沈氏女科辑要笺正·带下》中记载：“如其太多，或五色稠杂及腥秽者，斯为病候。”此为病理性带下，即带下病。
带下病的形成与任带二脉关系密切。而任脉不固，带脉失约，主要由肾、脾、肝诸脏病变及外邪侵犯所致。肾气不固、脾虚湿滞、肝郁化火、湿热湿毒等，均可导致带下病的发生。正如《傅青主女科》记载：“夫带下俱是湿症，而以带名者，因带脉不能约束，而有此病，故以名之，盖带脉通于任督，任督病而带脉始病。带脉者，所以约束胞胎之系也。带脉无力，则难以提系，必然胎胞不固，故曰带弱则胎易坠，带伤则胎不牢。然而带脉之伤，非独跌闪挫气已也，或行房而放纵，或饮酒而癫狂，虽无疼痛之苦，而有暗耗之害，则气不能化经水，而反变为带病矣……”
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带下病临床多见虚实夹杂、寒热错杂。其中，肾脾阳虚、湿热下注为常见证型。先天不足，或年老肾衰，或久病及肾而致肾阳不足，命门火衰，火不生土，脾肾阳虚；复加摄生不甚，或洗涤用具不洁，或久居阴湿之地，或因手术损伤，以致湿热湿毒、病虫之邪由外而入。内外合邪，任脉不固，带脉失约而发病。
带下病常见带下色黄量多，有臭味，腰膝酸软或伴疼痛，喜暖畏寒，小便清长或尿不尽，夜尿增多，大便稀溏或五更泄泻，腹胀，纳差，舌淡苔黄腻，脉沉细。
笔者认为，临床治疗带下病，以健脾除湿、温肾止带、清热(毒)利湿止带贯穿始终。方用加减逍遥散加味或完带汤加减等。
常用药物：山药、芡实、覆盆子、杜仲、白果、白术、茯苓、薏苡仁、黄柏、车前子、蒲公英、荆芥穗、柴胡、甘草等。
加减应用：湿热重者加败酱草、椿根皮、苦参、川萆薢；少腹有肿块，伴疼痛者合桂枝茯苓丸以活血化瘀，消症散积；腹痛较甚者加香附、元胡；纳差者加鸡内金、荷叶、陈皮；腰酸痛甚者加续断、桑寄生、狗脊；腹胀甚者加厚朴、枳壳。
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王某，女性，51岁。患者右下腹痛1个月余，曾服用消炎利胆片，症状减轻；没过多久，右下腹痛再次出现，且尿频，夜尿量多，腰酸痛，白带色黄量多，纳差，腹胀，寐差，便溏，舌淡苔黄腻，脉沉细。
查体：右下腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。
处方：山药15克，芡实15克，覆盆子20克，杜仲15克，白果10克，白术15克，茯苓20克，薏苡仁30克，黄柏15克，车前子(包)15克，蒲公英30克，荆芥穗10克，柴胡10克，鸡内金10克，元胡10克，枳壳10克，甘草10克。共7剂，水煎，每天1剂，分3次温服。
患者服药后，诸症减轻。效不更方，嘱咐患者继续服用14剂，巩固疗效。
随访患者，已无腹痛和带下等。笔者嘱咐患者注意饮食调养。
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按：患者为带下病，辨证为脾肾阳虚，湿热下注。脾肾阳虚为本，湿热带下为标，肾阳亏虚，失于温煦，故下腹疼痛(当为隐痛)，消炎利胆片有清利湿热之味，故起效。但治标不治本，故反复。腰为肾之府，肾虚故腰酸痛。肾阳不足，命门火衰，封藏失职，故尿频；水不化气，则夜尿增多；脾肾亏虚，外感湿热之邪，则带下量多，色黄(或有臭味)；肾阳虚不能上温脾阳，则大便溏薄；脾虚运化失职，则纳差、腹胀；尿频、夜尿增多自然影响睡眠；舌脉为本虚标实之象。
方中山药、芡实补脾益肾，固涩止带；覆盆子、杜仲补益肝肾，固精缩尿，且杜仲善治肾虚腰痛，以上4味药材为君药。白果收涩止带，兼除湿热；白术补脾祛湿，茯苓、薏苡仁健脾利湿，均为臣药。黄柏清热燥湿，车前子、蒲公英清热利湿；荆芥穗祛风胜湿，柴胡升举阳气，二药得白术而升发脾胃清阳，使湿浊得化；鸡内金消食健胃，佐助白术、茯苓、薏苡仁，且有利下之功；元胡辛散温通，为活血行气止痛之良药；枳壳辛行苦降，长于行气除胀，以上药材并为佐药。
甘草功用有三：一是味甘能缓，善于缓急止痛；二是生品微寒，可清热解毒；三是调和药性，为佐使之药。诸药共奏益肾健脾、清利湿热之功。
(作者供职于郑州市中医院), 百拇医药